TODO SOBRE LAS DIETAS CETOGÉNICAS. BUENO, CASI TODO.

   Habitualmente se ha asociado una dieta cetogénica a una serie de efectos adversos que han hecho desacosejable su uso por una parte de la medicina moderna, pero una mejor comprensión de los mecanismos que subyacen en el fenómeno de la cetosis mostraría que muchos de estos efectos negativos no siempre están plenamente justificados:

•  En primer lugar, la DC ha sido asociada a la acidosis metabólica en comparación a lo que sucede con la diabetes mellitus, pero ambos fenómenos son completamente diferentes. Mientras que en la primera existe una ausencia total de insulina, o esta no es efectiva, en la segunda siempre habrá cantidades apreciables. Hemos de recordar que los aminoácidos también estimulan su liberación, de tal forma que en las dietas cetogénicas (o durante el ayuno) no se sobrepasará nunca los 7 u 8 mmol/l de cetonemia y no producirá cambios en el PH, mientras que en la diabetes se podría sobrepasar los 20 mmol/l con una reducción de PH. Por tanto, esta asociación es FALSA.
• En segundo lugar, también ha sido asociado a problemas renales, debido a que los altos niveles de excreción de nitrógeno durante el metabolismo de las proteínas puede causar un aumento en la presión glomerular y la hiperfiltración, así como aumento de los niveles de ácido úrico pero esto de ocurrir sería, según los últimos estudios, por dietas altas en proteínas y no por cetogénicas o low carbs. Pero hay que tener en cuenta que las dietas cetogénica no son necesariamente alta en proteínas. Por tanto esta asociación NO ES EXACTA.

                 -http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23690533 (dieta low carb no causa                         problemas a riñón)

                 -http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24852037 (dieta hig protein puede                         alterar la función renal)          

• En tercer lugar, también había sido asociado el consumo de proteínas con la pérdida de masa ósea, pero una dieta más alcalina no ha mostrado beneficios adicionales, además un bajo consumo de proteínas sí que está relacionado con una peor salud ósea, en cambio no lo está con consumo más elevado, al menos en personas ancianas (aquí). No obstante, hay estudios realizados en niños con epilepsia que indican lo contrario. Por tanto, SE NECESITAN MÁS ESTUDIOS.

• En cuarto lugar, también se ha considerado que el cerebro funciona exclusivamente con glucosa, pero esto no es cierto y en condiciones de ayuno o una dieta alta en grasas podría adaptarse con gran eficacia a un uso mayoritario de cuerpos cetónicos. Esta asociación es FALSA.

   Hemos de considerar a una dieta cetogénica (DC) como una herramienta que puede ser empleada en diversas patologías específicas como puede ser la epilepsia, el alzheimer, enfermedades neurológicas, diabetes, ciertos tipos de cáncer y otras muchas enfermedades más, pero además de las cuestiones anteriores el uso mayoritario que se le esta dando es como dieta adelgazante. Y sí, hay que decir que funciona. Pero que funcione no quiere decir que sea la mejor opción que podemos adoptar, esto es algo que deberemos valorar en su momento. Es verdad que una persona que pretenda adelgazar puede percibir ciertos beneficios en comparación con una dieta hipocalórica estandar, como puede ser:

1. facilidad para perder peso
2. niveles altos de energía, (al menos al principio...)
3. preservación de la masa muscular

   La clave de esto radica precisamente en la formación de cuerpos cetónicos (CC)que son un combustible de primer orden listo para ser utilizado con extremada eficacia por nuestro organismo, potenciando el funcionamiento de diversos tejidos como el CORAZÓN, la CORTEZA RENAL o incluso el CEREBRO. Lo que podría dar lugar a niveles altos de energía en comparación con dietas hipocalóricas convencionales, aportando además una menor sensación de hambre. Por tanto, puede ser interesante como dieta adelgazante, pero no como el estado metabólico propicio para mantener a largo plazo. Es de suponer que muchas de las personas que se acercan a las DC con fines adelgazantes, pueden presentar una gran cantidad de tejido adiposo abdominal, y en este sentido, también es posible que en mayor o menor medida sean RESISTENTES A LA INSULINA, es decir, intolerantes a los carbohidratos de la dieta. En muchas ocasiones esto no se habrá percibido en ninguna analítica, y valores normales de glucosa no significa que el funcionamiento esté siendo el adecuado. Si hay una ligera resistencia a la insulina la glucosa podría estar únicamente en rango por un mayor esfuerzo del páncreas. Pero tarde o temprano, si esta situación no se modifica, se observará una escalada progresiva de la glucosa hasta ser diagnosticado de prediabetes una vez esta sobrepasa los 110 mg/dl. Es por ello, que en muchas ocasiones una dieta cetogénica puede ser una alternativa fantástica para aquellos que comienzan a tener problemas con el manejo de su glucosa sanguínea, pues estaríamos desplazando la glucosa como sustrato energético a favor del los ácidos grasos, y esto sin tener en cuenta que la propia reducción de peso mejorará la sensibilidad a la insulina.

  Pero la DC ha de tener una fecha de caducidad. Una vez que la pérdida de tejido adiposo se ralentiza, se detiene o incluso se aumenta, habría que ir pensando en introducir modificaciones que nos saquen de este estado, para volver más adelante si aún persiste la necesidad de adelgazar. Esto se podría traducir en una especie de ciclo cetogénico, que duraría algunas semanas o meses, seguida por una dieta de mantenimiento, con un consumo de bajo a moderado en hidratos, pero sin duda por encima de 100 gramos. De hecho planteamientos similares se están contemplando actualmente con buenos resultados (A. Paoli)

EFECTOS POSITIVOS DE LA DIETAS CETOGÉNICAS. 

   Además del uso en las mencionadas enfermedades, dentro del tratamiento de la obesidad podemos encontrar las siguiente mejorías:

-Aumento colesterol HDL.

-Disminución de los triglicéridos.

-Disminución los niveles de glucosa, insulina e hipertensión arterial. 

-Mayor pérdida de peso por la menor eficiencia metabólica, esto podría ser debido:

1. Pérdida de cetonas en el aliento y la orina.
2. Pérdida energética en el proceso de gluconeogénesis pues es necesario unos 100 gramos de proteínas para obtener algo menos de 60 gramos de glucosa, lo que supondría una pérdida próxima al 40%. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19640952).
3. Aumento de la termogénesis, la grasas de la dieta estimularían la actividad de las proteínas desacoplantes (UCPs), que disipan el gradiente de protones formado en el espacio intermembrana como calor.
4. Aunque no relacionado con la pérdida energética de los puntos anteriores también se favorecería con esta dieta un aumento de la lipólisis y una disminución de lipogénesis propiciado por la reducción de la insulina.

-Mayor efecto saciante, lo que ayuda enormemente cuando de perder peso se trata (aquí), esto es conseguido por varios mecanismos:

• En primer lugar, por el mayor tiempo de permanencia de las proteínas y grasas en el estómago.
• En segundo lugar, por la mayor liberación de colecistoquinina CKK hormona producida en el intestino delgado con efectos anorexigénicos, 
• En tercer lugar, el cuerpo cetónico beta-hidroxibutirato logra inhibir el apetito a nivel central, 
• En cuarto lugar, la glucosa al ser más estable no produce episodios de hipoglucemia por lo que también en este sentido ayuda a reducir el apetito.

-Mayor preservación de la masa muscular, esto es debido a que la producción de cuerpos cetónicos tiene un efecto ahorrador de las proteínas musculares, al reducir en gran medida la dependencia de glucosa.
-Mayor biosíntesis de glutatión, lo que mejora el estado antioxidante mitocondrial, y protege ADNmt del daño inducido por especies reactivas de oxigeno.

EFECTIVIDAD EN DIFERENTES ENFERMEDADES

1.-ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.-Propiciado por la reducción de los triglicéridos, el aumento del colesterol HDL y el mayor tamaño de las partículas LDL (menos aterogénicas). Además la baja insulina también reduce la actividad de 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA reductasa (enzima clave de las estatinas) lo que en principio debería disminuir la formación de colesterol.

2.-DIABETES TIPO 2.-Una persona con diabetes tipo 2 o resistencia a la insulina va a desviar un buen porcentaje de glucosa de la dieta hacia el hígado (porque el tejido muscular no la puede consumir) convirtiéndose en colesterol y triglicéridos (lipogénesis de novo) . Pero con una dieta muy baja en hidratos o cetogénica disminuiría el aporte de glucosa al hígado, evitaría la producción hepática de glucosa  y mejoraría la sensibilidad a la insulina.

3.EPILEPSIA.-Se empezó a utilizar para la epilepsia en los años 20, pero con la aparición de medicamentos antiepilépticos se dejó de usar hasta los años 90 donde resurgió su uso en esta enfermedad, los motivos para dicha mejoría podría deberse: 

• Por el efecto anticonvulsivo de las cuerpos cetónicos y la reducción de la excitabilidad neural. El mecanismo de acción del efecto antiepiléptico puede estar relacionado con un aumento en la actividad del GABA lo que conduce a una reducción general de excitación
• Por el efecto inhibitorio sobre mTOR que es una quinasa que funciona como interruptor entre el estado anabólico y catabólico que es estimulada en repuesta a mitógenos (factores que estimulan la división celuar) y nutrientes.

4.TUMORES.- Además de la inhibición de la vía mTOR, del apartado anterior, la también inhibición de los factores de crecimiento similares a la insulina tipo 1 y 2 que tienen un efecto mutagénico en gran variedad de líneas celulares cancerosas podría explicar su supuesto beneficio en el tratamiento del cáncer. Se ha comprobado que una alimentación rica en hidratos de carbono estimula la síntesis de IGF-1 y que la insullina estimula la sintesis de recepetores de IGF-1 (aquí, aquí y aquí).  La hiperinsulinemia, la hiperglucemia y la inflamación crónica pueden afectar el proceso neoplásico a través vías que incluyen a IGF-1, además la mayoría de las células cancerosas expresan receptores de la insulina y el IGF-1.

  Bueno hasta aquí todo ha sido muy bonito, ¿verdad?, es una dieta fantástica para perder peso y mejorar el perfil lipídico en muchos casos (no en todos, como luego veremos), además todo esto sin pasar hambre y protegiendo la musculatura. Pero la realidad es que aunque no hay estudios en pubmed que lo indiquen..., sí es cierto que dentro del entorno paleo un número no insignificantes de personas después de haber experimentado ciertas mejorías en relación al peso y los niveles de energía, con el transcurrir de los meses, han comenzado a percibir:

• Pérdida de vitalidad.
• Cansancio, debilidad muscular.
• Dolores articulares
• Pérdida de pelo.
• Sequedad de piel y mucosas
• Irritabilidad.
• Pérdida de memoria.
• Imposibilidad de adelgazar e incluso aumento de grasa en la zona abdominal.
• Aumento vertiginoso de los niveles de colesterol LDL y de la glucosa en ayunas.

   ¿Falacia?, creo que se puede navegar en internet y descubrir en muchas páginas dentro del entorno paleo, como lo que describo es una auténtica realidad. Yo me pregunto, ¿por qué ocurre esto, si las dietas cetogénicas como Atkins llevan muchísimo tiempo aplicándose sin haberse percibido, tal vez, los efectos mencionados?

  Es cierto que las dietas tan restringidas en hidratos de carbono, (y también en calorías) pueden aumentar la conversión de la forma reversa de T3, con propiedades opuestas a esta, esto puede dar lugar a síntomas de hipotiroidismo. Es lógico, el cuerpo percibe una disminución de las reservas de tejidos adiposo, así como una falta constante de glucosa, lo que podría disminuir los niveles de leptina y aumentar los de grelina, de este modo nuestro organismo trataría de reducir el metabolismo y aumentar la ingesta..., pero hay algo más que podría estar haciendo mella dentro de este "colectivo" a pesar de ser muchísimo más cuidadoso con la calidad de los alimentos y la salud, y que estaría favoreciendo síntomas de hipotiroidismo y aumento de colesterol, en algunos casos muy elevados..., creo que uno de los jugadores que nos faltaba en esta partidad se llama: ENTRENAMIENTO DE ALTA INTENSIDAD... 

   Hasta ahora nos habíamos encontrado con personas que hacían una dieta cetogénica muy baja en hidratos y tal vez en calorías, que dependían de la eficacia de su hígado para formar nueva glucosa con la que alimentar a los tejidos exclusivamente dependientes de ella, pero ahora, además, también debe trabajar para satisfacer las elevadas demandas que de este sustrato energético necesita el tejido muscular cuando se ejercita a elevadas de intensidades. Por desgracia los cuerpos cetónicos no sirven para este menester. (¡Ojo!, esto mismo puede ocurrir con una dieta muy baja en calorías)

   Veamos esto más detenidamente. Las necesidades de glucosa de un organismo que se encuentra en cetosis se estima entre 65-80 gramos por día, una parte sería suministrada por los pocos hidratos de la dieta y el resto, vendría del glicerol (16%), y los aminoácidos de la dieta o de la musculatura. ¿A cuánto ascendería las necesidades de glucosa después de realizar entrenamientos de alta intensidad?. Bastante más de eso, ¿verdad?. Yo me pregunto:¿estaría preparado nuestro hígado para suministrar tanta glucosa?. Hemos de pensar que una dieta cetogéncia de por sí ya mantiene elevados los niveles de cortisol  con el fin de mantener un control adecuado de la glucemia (aquí), aunque no para satisfacer las necesidades musculares sino que en principio se reservaría para el cerebro, es decir, el cortisol a pesar de aumentar la glucosa en sangre evita su consumo por el tejido muscular porque te hace resistente a la insulina, por lo que en estas condiciones el relleno de glucógeno muscular no se efectuará convenientemente, algo que podría llevarnos progresivamente a una pérdida de capacidad física y un constante estado catabólico propiciado por la permanente activación de AMPK, lo que nos llevaría finalmente al desgaste y al sobreentrenamiento. Pero esto no acaba aquí, a las actividades físicas extenuantes realizadas durante una dieta cetogénica hemos de añadir los ayunos intermitentes que han pasado a formar parte del arsenal de aquellos que además de perder peso tratan de mejorar la salud, pero en muchas ocasiones lo que se consigue es el efecto contrario. Esto es algo que podría estar pasando a ciertas personas que siguen los nuevos dictados de la paleodieta, pero principalmente a aquellos cuyo metabolismo es más inflexible, lo que significa una menor capacidad adaptativa y por tanto, más susceptible de alterar su propia homeostásis orgánica.

 (podemos ver los siguientes estudios: cortisol elevado y dietas altas en grasas pueden producir diabetes tipo II, al menos en ratas aquí, o este otro estudio en personas: el tratamiento de corticoides y dieta elevada en grasas disminuye la adiponectina y aumenta glucemia aquí ).
   
LOS EFECTOS DEL CORTISOL ELEVADO:

• Reduce la expresión de IGF-I, el factor anabólico por excelencia relacionado con la insulina. Adiós crecimiento muscular.

• Inhibe a la gonadotrofina (hormona luteneizante, LH; hormona foliculoestimulante, FSH) suprimiendo la liberación de testosterona. Adiós al crecimiento muscular y bienvenida la grasa abdominal.          http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9131516? dopt=Abstract        http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3083749

• Suprime la acción de una enzima llamada 5' deiodinasa, que transforma la hormona T4 (tiroxina), en T3 (triyodotironina), hormona totalmente activa, aumentando la forma reversa de esta, que es una hormona inactiva, opuesta a la T3  (entrenamiento intensos pueden inducir un menor conversión de T4 a T3, un aumento de la forma reversa de T3 que bloquearía los receptores de T3, dando síntomas de hipotiroidismo por mayor concentración de cortisol. 

         http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22450344)

• Aumenta los niveles de glucosa en sangre

• El cortisol en exceso puede conducir también a la hipertensión, por retención de sodio y excreción de potasio.

MÁS COSAS A TENER EN CUENTA EN UNA DC.

-Las dietas cetogénicas producen una mayor pérdida de peso en comparación a las dietas convencionales, pero sólo durante los 6 primeros meses, a partir de entonces no se producirían unos progresos en la reducción de peso, incluso podría suceder lo contrario. Tenemos un estudio incluso que compara las dietas cetogénicas con dietas hipocalóricas altas en carbohidratos que no encuentran mejoras superiores de las primeras con respecto a la segundas a partir de los 6 meses:

• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa022207#t=articleDiscussion

-El alto consumo de lípidos y baja en hidratos de carbono debe, en principio, aumentar la beta oxidación de los mismos, pero no siempre sucede de este modo. Es por ello que veo necesario la realización de una actividad física que favorezca este proceso e impida la acumulación de lípidos en el interior de las células induciendo resistencia a la insulina:

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2621269/ 
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20651220

-Posible carencia de vitaminas y minerales. En la fobia al carbohidrato se puede eliminar el aporte completamente de fuentes vegetales limitando no sólo el aporte de micronutrientes, sino también de fibra, algo que puede perjudicar el equilibrio de una flora intestinal sana (aquí).

-También algún estudio donde se compara una dieta cetogénica con una dieta low carb no cetogénica, donde se llega a la conclusión que la primera no ofrece ninguna mejora metabólica en comparación la segunda, pudiendo aparecer aspectos adversos como aumento de colesterol y mayor riesgo inflamatorio por aumento en la relación de AA:EPA en los fosfolípidos del suero. Además, la dieta baja en hidratos no cetogénca se asoció con mayor sensación de energía y un perfil del estado de ánimo más favorable. Bueno, algo más que tener en cuenta.

• http://ajcn.nutrition.org/content/83/5/1055.long

-En otros estudios se han reportado varios casos de problemas cardíacos en niños que seguían una dieta cetogénica, presentando un mayor riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita.

• http://www.neurology.org/content/54/12/2328.full
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12356106?dopt=Abstract

-Aunque se ha demostrado que no produce problemas hepáticos  o renales, si previamente a la realización de esta dieta tenemos algún funcionamiento anómalo en los mencionados órganos habría que abstenerse de la misma, o seguir las directrices de un nutricionista experto. Lo mismo para cualquier error congénito del metabolismo que impida la oxidación de los ácidos grasos.

-Tampoco parece que afecte a la densidad ósea. Aunque en este sentido hay estudio contrapuestos. Mientras que en niños (el primero de los estudios) sí mostró pérdida de hueso, en el segundo, esta vez en adultos, no se evidenció tal extremo:

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19064531
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2480067

-En principio puede ser una herramienta para evitar el desarrollo de determinado tipo de cánceres, pero también se ha podido constatar que una dieta alta en grasas no impediría el desarrollo de otros tantos, e incluso podría acelerar su progresión como puede ser cáncer de próstata.

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22514016

  Pero también hay tumores que pueden adaptarse para alimentarse de cuerpos cetónicos:

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20818174

-Otros efectos adversos que han aparecido con una dieta cetogénica son los siguientes: hipercalcemia cetósica (aquí), daño vascular (aquí), dermatosis inflamatoria (aquí), reducción de las células alfa y beta del páncreas (aquí, en ratones), resistencia a la insulina (aquí, en ratas). Aunque son casos aislados tampoco está mal saber de ellos.

 -Luego vi otro estudio que creo que puede interesar a quienes hacemos una dieta alta en grasas o cetogénica. En el se menciona que la capsaicina (un activo presente en los pimientos picantes ayuda a mejorar la resistencia a la insulina y la esteatosis hepática:

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19798065

-Este otro estudio muestra que la inactividad física y el cortisol alto aumentan la concentración de lípidos intramusculartes, que sabemos que inducen resistencia a la insulina.

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19919871

CONCLUSIONES

 Una DC es una herramienta fantástica para inducir una progresiva y eficaz pérdida de peso, pero no es el estado metabólico por excelencia del ser humano. Debemos mejorar nuestra sensibilidad a la insulina para poder usar con eficacia también los hidratos de carbono; esto nos dotará de flexibilidad metabólica. 

   El manejo de una dieta baja en hidratos de carbono no cetogénica creo que se impone como la mejor opción para comenzar a restablecer esta plasticidad mitocondrial, pero posteriormente podría incluso ser imperativo avanzar hacia las virtudes que ofrece una cetogénica pura, alternando a partir de ese momento ambas dietas de manera constante por un tiempo signficativo. Pero intentar realizar este camino sin una actividad física limitará sin duda los progresos, por ello la mejor opción será ejercitarse en estos primeros compases utilizando intensidades moderadas, dejando la alta intensidad para momentos puntuales y siempre de escasa duración, de este modo prosperaremos hasta recuperar completamente la sensibilidad a la insulina, algo que puede llevarnos bastante tiempo; aunque siempre se deberá prestar atención a posibles síntomas de hipotiroidismo que podrían ocurrir si actuamos con excesiva precipitación.

   Pero llegados finalmente a ese punto donde la insulina puede ejercer con eficacia su función se podría dejar atrás los periódos cetógenicos, no para desterrarlos completamente, sino para saber alternarlos adecuadamente por una elevación más marcada en la ingesta de hidratos de carbono que estarán acoplados, esta vez, al uso preferente de la alta intensidad. De este modo obtendremos los beneficios que ambos sustratos energéticos nos pueden ofrecer en cualquiera de las circunstancias que sucedan, ajustando siempre la cantidad adecuada de proteínas, que será, no obstante, el sustrato más invariable de los tres.

  Los beneficios de esta forma de proceder son incuestionables, no sólo por lo que atañe a una salud reforzada, sino también porque los altos niveles de energía alcanzados nos dotarán de una mayor capacidad física, que podrá ser empleada en el deporte elegido.