NUESTRA SEGUNDA PIEL

    Para poder determinar la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular (ECV) uno podría fijarse con mayor o menor fortuna en los niveles de colesterol total, en las partículas de LDL o HDL, los triglicéridos, la apoproteína B100, en el tamaño y densidad de las partículas, en la hipertensión arterial..., y en otras cuestiones más difíciles de cuantificar como la obesidad y/o el tabaquismo. Todos de manera individual o en su conjunto podrían reflejar, tal vez, un incremento del riesgo. Pero no son los únicos marcadores de que disponemos para señalarnos futuros eventos cardiovasculares.

  Hay algo que en principio no suele reflejarse en una analítica corriente y es el estado del endotelio, y resulta que  podría estar indicándonos de forma anticipada las probabilidades de padecer no sólo un evento cardiovascular sino otras muchas enfermedades que en principio poco parecen tener que ver con el sistema vascular.

   Pero, ¿qué es el endotelio? Podemos definirlo como una monocapa de células que recubre todos los vasos sanguíneos, actuando como una barrera física entre la circulación y el propio tejido. Es, dicho de otro modo, el tapizado que envuelve las paredes vasculares.  

  Aunque no debemos pensar únicamente en estas células como un simple revestimiento, pues sus innumerables funciones son propias de un auténtico órgano, donde destacan las siguientes:

• Impedir la agregación de plaquetas y de leucocitos que podrían causar un efecto trombogénico.

• Liberar sustancias vasodilatadoras como el óxido nítrico (por la conversión de L-arginina en L-citrulina)o vasoconstricotras como la angotensina II o el tromboxano A2 con el fin de mantener un equilibrado tono vascular.

• Mantener una adecuada permeabilidad para permitir el paso de nutrientes y oxígeno desde plasma a los tejidos, y su vez, favorecer la eliminación de los productos de desecho de los procesos celulares.

• Formar nuevos de vasos sanguíneos (angiogénesis) (son muchas más pero con estas tenemos suficiente para hacernos una idea)

   Ahora bien, cualquier alteración de este recubrimiento podría causar su disfunción, con graves consecuencias para la salud cardiovascular, no sólo por la permeabilidad incrementada, semejante a lo que puede ocurrir con nuestros intestinos, sino por la menor producción de factores que estas células sintetizan como puede ser el óxido nítrico.

    ¿Qué es lo que podría causar dicha disfunción? De modo general siempre se ha considerado a la obesidad, la diabetes, la hipercolesterolemia o el tabaquismo como los factores de riesgo que más predisponen a la lesión endotelial, pero de lo que realmente estamos hablando cuando nos referimos a ellos es de hiperglucemia, radicales libres, lipoproteínas de baja densidad oxidadas y por supuesto, citoquinas proinflamatorias, estos son los mismos actores que hemos visto en innumerables post y que en definitiva tienen el potencial de dañar las células endoteliales causando inflamación, vasoconstricción y permeabilidad vascular, antesala de la ateroesclerosis, de la trombosis y de la agregación plaquetaria. El efecto contrario al señalado es realizado por el óxido nítrico, los antioxidantes y los estrógenos que pueden considerarse como protectores del endotelio (aquí)

   En principio, la resistencia a la insulina, que puede ser producida por una aumento de la inflamación (obesidad, disbiosis intestinal...) y/o la infiltración ectópica de lípidos entre otras causas, conduce a un aumento de los niveles de glucosa en sangre, esto no es gratuito ni mucho menos, y la constante hiperglucemia acaba incrementando la concentración intracelular de glucosa en las células endoteliales, produciendo cambios en las membranas celulares y aumentando la formación de productos de Amadori y de glicación avanzada (AGE)(compuestos formados por la reacción de la glucosa con aminoácidos, péptidos o proteínas)que llevan a un aumento del estrés oxidativo y la disfunción endotelial. Aunque no es esta la única vía destructiva de la glucosa en su relación con el endotelio, también este aumento de la concentración intracelular de glucosa, que no depende de la insulina para su ingreso en las células, como ocurre con el tejido adiposo y muscular, activa la vía de los polioles que es la encargada de transformar esta glucosa en sorbitol y luego en fructosa, gracias a una enzima llamada aldosa reductasa, pero la activación de esta vía conlleva una reducción del glutatión (potente antioxidante celular) lo que incrementa igualmente el estrés oxidativo .

(gráfico obtenido de aquí)

   

  Y ya para finalizar, en cuanto al colesterol, las lipoproteínas de baja densidad LDL, principalmente del subtipo  pequeño y denso (enriquecidas con triglicéridos) serían más susceptibles de atravesar la barrera endotelial si esta se encuentra previamente dañada, pues en esta situación el endotelio se vería incapacitado para ejercer el control de las moléculas circulantes, lo que facilita que la glucosa posteriormente pueda oxidarlas en la íntima de la arteria dando lugar a células espumosas cuando estas son engulliadas sin control por los macrófagos, gracias a los receptores scanveger en un proceso de endocitosis, lo que producirá finalmente la placa de ateroma.

(imagen obtenida de aquí)

   Pero no es sólo una cuestión exclusiva de altos niveles de glucosa plasmática...,¡qué va!, la inflamación de bajo grado que se puede producir, por ejemplo, en el estado de obesidad, podría tener también el potencial de dañar este recubrimiento vascular, disminuyendo la producción de ON y aumentando la hipertensión arterial (aquí, aquí). Aunque es posible que este ejemplo no sea el más acertado, pues según otro estudio, la obesidad sin resistencia a la insulina no parece causar dicha disfunción (aquí). Lo que nos lleva a pensar nuevamente en la importancia que adquiere el componente inflamatorio para producir efectos deletéreos y generalizados en la totalidad de nuestro organismo.

  Por tanto, el estado del endotelio resulta de vital importancia para evitar posibles complicaciones vasculares propiciadas por altos niveles de glucosa en sangre y/o elevada producción de citoquinas proinflamatorias, aunque no exclusivamente, como luego veremos. Conocer su estado es saber con qué palos de la baraja vamos a jugar realmente. 

   Entre los marcadores que se podrían utilizar para conocer la situación del endotelio figuran los siguientes:

1. MICROPARTICULAS ENDOTELIALES CIRCULANTES (MEC).- Que son partes de las membranas celulares liberadas por células endoteliales dañadas o apoptóticas. Su aumento reflejarían los daños que se están produciendo en el endotelio. 

1. CÉLULAS PROGENITORAS CIRCULANTES (CEPC).-Estas células, derivadas de la médula ósea en diferentes grados de diferenciación, tienen la función de reparar precisamente esas células endoteliales maduras que se encuentran dañadas; si su movilización se encuentra deteriorada o hay una disminución acusada de estas células, la necesaria reparación no se producirá adecuadamente lo que podría llevar a la disfunción endotelial.

  Por tanto, un alto valor de MEC y bajo de CEPC nos podría estar indicando la posibilidad casi segura de futuros eventos patológicos de tipo cardiovascular y/o tal vez la aparición de otras enfermedades no tan directamente relacionadas con ellas.

     Pero las micropartículas endoteliales circulantes no son sólo un mero biomarcador de lesión vascular, ellas podrían actuar también como moléculas de señalización con efectos protrombóticos y proinflamatorios, además de interrumpir la función de la barrera endotelial; además podrían estar directamente implicadas en otros procesos patológicos como el lupus, la esclerosis múltiple, la psoriasis, enfermedad de crohn, la preeclampsia... (aquí, aquí, aquí, aquí)

     En otras palabras, estas micropartículas además de ser un marcador de la lesión endotelial, podrían ser causantes directo de la misma (aunque todavía no está del todo claro). Pero si a esto añadimos que existen otras micropartículas que proceden del medioambiente y que también pueden causar problemas vasculares (aquí) evidenciado por la depleción de células progenitoras circulantes  y el aumento de la micropartículas endoteliales circulantes, la cuestión se vuelve extremadamente compleja y lejos de ser comprendida completamente(aquí, aquí).

    Pero, ¿cuáles son esas micropartículas ambientales con capacidad de causar eventos cardiovasculares? Estos contaminantes atmosféricos ultrafinos pueden tener una procedencia diversa que incluye esporas, hollín, cenizas, humo de cigarrillos, asbestos, polvos industriales, aditivos alimentarios etc, etc. Podríamos pensar que la mayor parte de la entrada de estas micropartículas se realizará a través de nuestro pulmones pero, aún siendo inhaladas, estas también podrían acabar en nuestros sistema digestivo adheridas a la mucosidad, una vez allí el estado de nuestra mucosa intestinal será la que dirimirá el destino final de las mismas, si la permeabilidad intestinal es elevada, estas micropartículas podrían entrar en el plasma o en el sistema linfático, quizás vehiculizadas por los lípidos de la dieta, causando diversos trastornos como alergias, inflamación (aquí) y enfermedades cardiovasculares entre otras muchas más patologías. 

    Son muchos los estudios que asocian dietas altas en grasas con efectos negativos sobre la salud, principalmente por el aumento de la inflamación; pero quizás esta se produzca mayormente por la internalización que los lípidos podrían hacer no sólo de estas micropartículas sino también del lipopolisacarido que es parte de la membrana de las bacterias gram-negativas, las cuales pueden activar los receptores tooll-like causando inflamación, resistencia a la insulina y diabetes (aquí), y tal vez por este mismo motivo algunos otros estudios han concluido que una dieta estilo mediterráneo podría ser más efectiva que una dieta alta en grasas saturadas en la reducción de la disfunción endotelial(aquí), aunque, a decir verdad, no todos arrojan la misma conclusiones, porque en otros esta modificación tampoco otorga ningún beneficio(aquí); quizás los diferentes resultados dependan del estado de la mucosa intestinal.... 

    Lo que sí parece claro es que factores como la obesidad, dietas altas en grasas, bacterias gram-negativas y permeabilidad intestinal posibilitan un marcado aumento de los niveles plasmáticos de lipolisacárido, lo que contribuye a un aumento de la endotoxemia y la inflamación, y esta, como hemos visto, con capacidad de dañar el endotelio (aquí). Quedan muchas, muchas cuestiones por resolver...,y algunos estudios podrían estar arrrojando resultados contradictorios porque el estado metabólico de los sujetos que intervienen es, simplemente, diferente. 

   En sujetos completamente sanos y con una mucosa en perfectas condiciones el nivel de inflamación es menor después de una comida alta en grasas, cosa que NO ocurrirá en personas obesas y resistentes a la insulina, donde la alteración de su microbiota y una permeabilidad aumentada habría permitido no sólo el paso de micropartículas del medio ambiente al plasma? (es una posibilidad) sino también de una ingente cantidad de lipopolisacárido aumentando enormemente la endotoxemia y la inflamación, de hecho un 125’4% más, según este interesantísimo estudio que recomiendo leer (aquí).

   
    Este gran aumento de la inflamación no es gratuito, (nada de manera desproporcionada lo es) y causará disfunción endotelial; y sucederá precisamente con cada comida que se realice con alto contenido graso (principalmente de grasas saturadas), por tanto, la moraleja de esta historia es que atendiendo EXCLUSIVAMENTE A LA INFLAMACIÓN, una dieta alta en grasas saturadas no debería ser la forma habitual de alimentarse de las personas resistentes a la insulina o diabéticas y máxime si se realiza siguiendo un patrón dietético de comidas frecuentes por el consiguiente aumento de inflamación que esto conlleva. Es posible que la sustitución de grasas saturadas por otras de carácter insaturado, como omega-3 y aceite de oliva, pueda reducir el riesgo, pero dada la gran cantidad de estudios contradictorios que hay al respecto, sacar una conclusión acertada resulta complicado, y quizás lo más sensato para disminuir la inflamación la mejor alternativa sea la pérdida de peso (aquí, aquí, aquí)

    Al final vemos que la cosa no es tan simple como mirar los niveles de colesterol y triglicéridos para conocer el riesgo cardiovascular de una persona; es algo mucho más complejo que todo eso, porque todo está conectado, nada sucede de forma azarosa, y lo que en principio no parece importante luego resulta serlo. Obviar las sutilezas puede parecer en algunos casos una cuestión de vanidad, pero esta actitud simplemente enmascara el desconocimiento. Si nos aferramos con insistencia a unos pocos datos para tratar de explicar una realidad compleja corremos el riesgo de errar en el resultado.